Semana 2

 DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

En 1946, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la definió como “el estado de  completo bienestar físico, mental y social y no solamente ausencia de enfermedades o afecciones”. 

En el año de 1990, Milton Terris propuso definirla como un “estado de bienestar físico, mental y  social con capacidad de funcionamiento y no solamente ausencia de enfermedades o invalidez”.

“Salud para todos en el año 2000”, se modifica la definición “nivel de salud suficiente para que  puedan trabajar productivamente y participar activamente en la vida social de la comunidad donde  viven”.

·        Aspectos subjetivos como el bienestar físico, bienestar mental y bienestar social ·        Aspectos objetivos como la capacidad de funcionamiento ·        Aspectos sociales como la adaptación y trabajo socialmente productivo.

INFORME LALONDE 

En 1974 salió a la luz uno de los informes más revolucionarios en lo que a la Salud Pública se  conoce, el Informe Lalonde. Este informe elaborado en Canadá y que lleva el nombre del entonces  ministro de sanidad (Lalonde)

Partiendo de esa base que ya había sido expuesta por otros autores como el mismísimo Hipócrates  u otros más modernos como Laframboise con su modelo de salud holística en los 70’s, el señor Marc  Lalonde llega a la conclusión de que la situación de salud individual y colectiva está muy poco  influenciada por las intervenciones biomédicas (servicios médicos, avances farmacéuticos, hospitales). 

 “los desafíos que se le presentan a las políticas de salud son  pasar de un modelo basado en la curación de las enfermedades para llegar a un modelo basado en la  promoción de la salud, siendo la mejor herramienta para enfrentarse a las mismas. Destacan entre estos  retos la reducción de las desigualdades, el incremento del esfuerzo preventivo y la capacitación de las  personas para manejar y afrontar aquellos procesos que limitan su bienestar”. 

Se define “determinantes sociales de la salud” como el conjunto de factores tanto personales como  sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o de las  poblaciones. 

 

 

 

PROPIEDADES DE LOS DETERMINANTES SOCIALES  

1. Cada factor es importante por sí mismo. Al mismo tiempo, estos factores están interrelacionados;  la influencia combinada de estos factores en conjunto determina el estado de salud.

2. Actúan a múltiples niveles: individual, familiar, local comunitario o social.

3. Son acumulativos. 

4. Son causales (directa o indirectamente) o protectores. 

5. Pueden actuar en ambos sentidos (causal y protector). Por ejemplo, determinado empleo puede  representar un riesgo para el individuo a sufrir accidentes y al mismo tiempo, es un factor  protector económico. 

PRINCIPALES DETERMINANTES SOCIALES 

1. Ingreso y estatus social- Gradiente social  

Estatus Social se refiere a la posición social de una persona en relación con otras. Afecta a la  salud determinando el grado de control que la gente tiene sobre las circunstancias de la vida y también  afecta su capacidad para actuar y hacer elecciones por sí mismos. Las personas que ganan los salarios más altos de la escala son más saludables que las de ingresos medios. Las personas con ingresos medios, a su vez, son más saludables que las personas con ingresos bajos. Las personas más pobres viven menos  se enferman con más frecuencia que las ricas. Esta disparidad se debe a la marcada sensibilidad de la salud al ambiente social.  

2. Empleo y desempleo-Condiciones de trabajo  

Las personas con más control sobre las circunstancias de su trabajo y sin demandas estresantes  son más saludables y viven más que aquellas con un trabajo más riesgoso o estresante. Los riesgos y  lesiones en el ambiente laboral son causa significativa de problemas de salud.  La seguridad del trabajo aumenta la salud, bienestar y satisfacción en el trabajo. La inseguridad  laboral incrementa los problemas de salud mental (ansiedad y depresión), mala salud autor reportada y  enfermedad cardíaca. La inseguridad laboral continua actúa como un estresor crónico, cuyos efectos  crecen con el tiempo de exposición

 

3. Redes sociales de apoyo  

Una red social de apoyo significa tener familia o amigos disponibles en tiempos de necesidad y  creer que uno es valioso para apoyar cuando otros están con necesidad. El apoyo de familiares, amigos y comunidades está asociado con una mejor salud. Puede afectar: la salud psicológica (emocional), la salud física, la percepción de salud y la manera en que individuos y familias manejan la enfermedad y la dolencia. Los lugares de trabajo, escuelas, familias, amigos e iglesias dan y reciben apoyo social en la comunidad. La pobreza contribuye a la exclusión social y el aislamiento. 

 

 

 

4. Desarrollo infantil saludable  

El efecto de las experiencias prenatales y de la primera infancia y el bienestar es muy poderoso. Los niños nacidos en familias de bajos recursos son más  propensos a tener bajo peso al nacer, comer menos alimentos nutritivos y tener dificultades sociales a lo  largo de sus vidas. Las madres de cada peldaño en la escala de ingreso tienen bebés con pesos más altos,  en promedio, que las del peldaño inferior. Desarrollo infantil saludable significa buena salud física, incluyendo buena nutrición, desarrollo  físico, mental y social apropiado para la edad. El retardo del crecimiento físico en la infancia está asociado con desarrollo y función reducidos a nivel cardiovascular,  respiratorio, pancreático y renal. 

5. Educación  

En promedio, las personas con mayores niveles educativos tienen mayores probabilidades de ser  empleados, tener trabajos con más alto estatus social y tener ingresos estables. La educación incrementa  y oportunidades disponibles, la seguridad y satisfacción en el trabajo, mejora la  “alfabetización en salud”.

 

6. Ambiente físico  

El ambiente físico afecta la salud directamente en el corto plazo e indirectamente en el largo  plazo. Una buena salud requiere acceso a buena calidad del agua, aire y alimentos. En el largo plazo, si  la economía crece degradando el medio ambiente y vaciando los recursos naturales, la salud humana se  deteriorará. Mejorar la salud de la población requiere un medio ambiente sustentable.

 7. Ambiente social  

El orden de valores y normas en una sociedad influye  sobre la salud y el bienestar de los individuos y las poblaciones  de varias maneras. La estabilidad social, el reconocimiento de la  diversidad, la seguridad, las buenas relaciones laborales y la  cohesión comunitaria brindan la contención que reduce o elimina  muchos riesgos potenciales para una buena salud. Se ha  demostrado que una baja disponibilidad de apoyo emocional y  una escasa participación social tienen un impacto negativo en la  salud y el bienestar. 

8. Práctica de salud personal y habilidades para cubrirse  

La práctica de salud personal comprende las decisiones individuales (conductas) de la gente  que afectan su salud directamente: fumar, elecciones en la dieta, actividad física. Las habilidades para  cubrirse son las maneras en que se enfrenta una situación o problema. Son los recursos internos que las  personas tienen para: prevenir la enfermedad,             incrementar la autoconfianza y manejar las influencias  externas y las presiones. 

 

9. Biología y dotación genética  

La biología básica y la matriz orgánica del cuerpo humano son determinantes fundamentales de  la salud. La dotación genética predispone para un amplio rango de respuestas individuales que afectan el  estado de salud. Aunque el estatus socioeconómico y los factores ambientales son importantes  determinantes de la salud global, en algunas circunstancias la dotación genética

 

10. Servicios de salud  

Los servicios de salud, especialmente aquellos diseñados para promover y mantener la salud, para  prevenir la enfermedad, y restaurar la salud y la función, contribuyen a la salud de la población.  

11. Género  

El género se refiere al orden de los roles socialmente determinados, rasgos de personalidad,  actitudes, conductas, valores, poder e influencia relativos que la sociedad adscribe a ambos sexos sobre  una base diferente, más que a sus diferencias biológicas. Muchas cuestiones de salud son función de roles  o estatus basados en el género. 

 12. Cultura  

Cultura y etnia son productos de la historia personal y de factores sociales, políticos, geográficos  y económicos. Son importantes para determinar: 

• El modo en que la gente interactúa con el sistema de salud. 

• Su participación en programas de prevención y promoción. 

• El acceso a la información de salud. 

• Las elecciones de estilos de vida saludables. 

• La comprensión del proceso salud-enfermedad. Los valores culturales “dominantes” determinan el medio social y económico de las comunidades.  Por lo tanto, algunos grupos enfrentan mayores riesgos de salud debido a: marginación,  pérdida/devaluación de la cultura y el lenguaje y falta de acceso a servicios de salud culturalmente  apropiados. 

13. Exclusión social  

 “La vida es corta cuando es de mala calidad”. La pobreza absoluta es la carencia de un cierto  nivel de ingreso (o gasto y consumo) considerado como mínimo para una vida razonablemente decente.  La pobreza relativa comprende a los que perciben menos de 60% del ingreso medio nacional (no  acceden al albergue decente, la educación y el transporte).  La exclusión social es particularmente dañina durante el embarazo, y para los bebés, los niños y  los ancianos. También es resultado del racismo, la discriminación, la estigmatización, la hostilidad y el  desempleo. La pobreza y la exclusión social aumentan los riesgos de divorcio, invalidez, enfermedad,  adicciones y aislamiento social y viceversa.

 

14. Estrés  

Las circunstancias estresantes, que hacen a las personas sentirse preocupados, ansiosos e  incapaces de superación, son dañinas para la salud y pueden conducir a una muerte prematura. A más  bajo nivel en la jerarquía social, mayor frecuencia de estos problemas y mayor vulnerabilidad para: enfermedades infecciosas, diabetes, hipertensión, infarto, ECV, depresión y agresión, y muerte  prematura. 

 

 

15. Adicciones  

Los individuos se vuelcan al alcohol, las drogas y el tabaco y padecen  por su uso, pero el uso está influenciado por el escenario social más amplio. Es  una ruta causal en ambos sentidos: las personas se vuelcan al alcohol para  mitigar el dolor por las condiciones económicas y sociales, y la dependencia  lleva a la movilidad social descendente. La carencia social –medida por vivienda  pobre, bajo ingreso, desempleo o sin techo– está asociada con altas tasas de  tabaquismo y bajas tasas de abandono del hábito. El tabaquismo es una causa  mayor de mala salud y muerte prematura. 

16. Alimentación saludable  

En tanto las fuerzas del mercado global controlan la provisión de alimentos, la alimentación  saludable es un problema político. Las condiciones sociales y económicas resultan en un gradiente social  de la calidad de la dieta que contribuye a las desigualdades en salud. La deficiencia de nutrientes en la  dieta puede representar problemas para la salud. 

 

17. Transporte  

Transporte saludable significa conducir menos vehículos, caminar más y andar en bicicleta,  apoyado por un mejor transporte público. Andar en bicicleta, caminar, y utilizar el transporte público,  promueven la salud de cuatro maneras: proporcionan ejercicio físico, reducen los accidentes fatales,  aumentan el contacto social y reducen la contaminación atmosférica. 

LOS MODELOS DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD 

Durante los últimos 15 años, se han desarrollado varios modelos para mostrar los mecanismos  por los cuales los determinantes sociales afectan los resultados de salud.

1. Las capas de influencia  

Los autores de este modelo son Dahlgren y Whitehead. El modelo de Dahlgren y Whitehead  explica cómo las desigualdades sociales en la salud son el resultado de interacciones entre diferentes  niveles de condiciones causales, desde el individuo a las comunidades, y al nivel de políticas de salud  nacionales (Dahlgren y Whitehead, 1992).  

Los individuos están en el centro del cuadro, dotados de edad, sexo y factores genéticos que  indudablemente influyen en su potencial final de salud. Yendo hacia el exterior del centro, la próxima  capa representa conductas personales y estilos de vida. Las personas con carencias tienden a exhibir una  prevalencia superior de factores conductuales negativos como tabaquismo y mala alimentación, y  también deben afrontar barreras financieras mayores para escoger un estilo de vida más saludable. 

2. La estratificación social y producción de la enfermedad  

Fue desarrollado por Diderichsen y colaboradores. Este modelo enfatiza el modo en que los  contextos sociales crean estratificación social y asignan diferentes posiciones sociales a los individuos.  La posición social de las personas determina sus oportunidades de salud (I).  La estratificación social engendra, a su vez, el diferencial de exposición a las condiciones  perjudiciales para la salud (II) y el diferencial de vulnerabilidad (III), así como el diferencial de  consecuencias de mala salud (IV). Las “consecuencias sociales” se refieren al impacto que un cierto  evento de salud puede tener en las circunstancias socioeconómicas de un individuo o una familia. 

 

3. La selección y la relación de causalidad  

Desarrollado por Mackenbach y colaboradores. Este modelo se concentra en los mecanismos por  los que las desigualdades en salud se generan.

El primer mecanismo causal señala que los procesos de selección representados por un efecto de  los problemas de salud en la etapa adulta sobre la situación socioeconómica de adultos, y por un efecto  de la salud durante la infancia, tanto en la situación socioeconómica como en los problemas de salud  durante la etapa adulta. 

El segundo mecanismo causal está representado por los tres grupos de factores de riesgo que son  intermediarios entre la posición socioeconómica y los problemas de salud: i) estilos de vida, ii)  factores estructurales/factores ambientales y psicosociales relacionados con el estrés. 

También se describen en el modelo y se reconoce su aporte a las desigualdades en salud a través  de la selección y la relación de causalidad a la infancia, el medio ambiente, los factores culturales y  los factores psicológicos. 

1: mecanismo de selección 

2: mecanismo de causalidad

 

4. El modelo holístico Laframbroise-Lalonde  

Entre los modelos clásicos existe uno de mayor relevancia, el modelo holístico de Laframboise  (1973), desarrollado por Marc Lalonde en 1974, en el documento “Nuevas Perspectivas de la Salud de  los Canadienses”.  

En este modelo de determinantes fueron establecidos cuatro grupos: 

1. Primer grupo: la biología humana engloba todos los aspectos que influyen en la salud. Este determinante incluía la genética de los individuos, el crecimiento y  desarrollo y el envejecimiento. Aunque en 1973, cuando se propuso su modelo, no se conocía  aún la secuencia del genoma humano, se explicaba que la influencia de la biología humana en  distintos procesos es incalculable, siendo causa de morbilidad y mortalidad 

2. Segundo grupo: el medio ambiente influye los factores externos al cuerpo humano y sobre los  cuales la persona tiene poco o ningún control (contaminación química de las aguas y del aire,  ruido, campos electromagnéticos, contaminantes biológicos, etc., así como también factores  psicosociales y socioculturales nocivos). 

3. Tercer grupo: lo constituyen los hábitos de salud o estilo de vida. Representa el conjunto de  decisiones que toma el individuo con respecto a su salud y sobre las cuales ejerce un cierto grado  de control. 

4. Cuarto grupo: es la organización de la asistencia sanitaria, que consiste en la cantidad, calidad,  orden y relaciones entre las personas y los recursos en la prestación de la atención de salud.  

 

5. Las influencias múltiples en el ciclo de vida  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Modelo de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud  

En marzo de 2005 como una contribución para mejorar la salud de la población, fue creada la  Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) por el doctor Jong Wook Lee, director de  la Organización Mundial de la Salud (OMS) en ese momento. Esta  Comisión propuso otro “Modelo” del desarrollo de la concepción de los determinantes (el cual es  dinámico y está en constante escrutinio) y el cual parte desde los determinantes sociales de la salud. 

Este modelo tiene como objetivo representar en forma esquemática la realidad social y política  de una región o país, considerando el contexto socioeconómico y político, los determinantes sociales de  la salud (estructurales, intermedios) y los niveles en los cuales pueden abordarse las inequidades en salud. 

Determinantes estructurales de las desigualdades de la salud  

 

2. La Estructura Social (Dimensiones/ejes de desigualdad): los elementos que forman este  componente son la posición socioeconómica (incluye variables sociodemográficas como nivel de  escolaridad, nivel de los hogares, ingresos, ocupación), el género, la edad, el territorio y  pertenencia étnica. La desigualdad que se produce se determina en que el mayor poder y el mejor acceso a los  recursos por parte de las personas más favorecidas están en relación con el menor poder y el peor  acceso de las personas menos favorecidas. 

Determinantes intermedios o factores intermediarios  

1. Los recursos materiales: hace mención a las condiciones en torno al empleo (situación laboral,  precariedad) y trabajo (riesgos ocupacionales, organización y entorno psicosocial); la carga de  trabajos no remunerados del hogar y de cuidado de las personas; el nivel de ingresos y la situación  económica y patrimonial; la calidad de la vivienda y sus equipamientos, y área de residencia y  sus características (barrio o comunidad). 

2. Los factores psicosociales, los factores conductuales y biológicos: los recursos materiales  detallados, ligado a la posición de poder, tienen un impacto en la salud tanto directo, como  indirecto, influyendo en procesos psicosociales como la falta de apoyo social, el poco control, la  auto realización, o las situaciones de estrés (acontecimientos vitales negativos); y en la adopción  de conductas que influyen en la salud como los estilos de vida nocivos para la salud, y que  terminan manifestándose en el consumo de alcohol, tabaco, sustancias psicoactivas, sexualidad  insegura, depresión, etc.

3. Los servicios sanitarios: no constituyen el factor principal de generación de las desigualdades  en salud, pero sí contribuyen en el empeoramiento de la desigualdad. Los factores como el acceso,  la utilización y la calidad en los servicios para poblaciones más vulnerables, contribuyen a  mantener, aumentar o disminuir las desigualdades en salud. Además, el pago de los servicios de  salud puede llevar al empobrecimiento de las familias dentro de los grupos menos favorecidos. 

LA MEDICIÓN DEL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN Y SU RELACIÓN CON LOS  DETERMINANTES 

Aunque estos indicadores son útiles, cada uno por separado sólo proporcionan parte de la  información acerca de la salud de una población. Por ello se crearon indicadores más integrales, que  miden el estado de salud como un estado de bienestar “completo “(como lo define la OMS). Un avance  importante en esta línea ha sido el desarrollo de una nueva generación de indicadores, llamados  «indicadores agregados de salud», que combinan los datos de mortalidad, con la de morbilidad y la  calidad de vida. 

Referencias bibliográficas:

1. Álvarez Castaño LS. Los determinantes sociales de la salud: más allá de los factores de riesgo.  Rev. Gerenc. Polit. Salud (Colombia); 2009; 8 (17): 69-79

2. Caballero E, Moreno M, Sosa M, Mitchell E. Los determinantes sociales de la salud y sus  diferentes modelos explicativos. Rev Cuba Salud [Internet]. 2012

3. Fundación Iberoamericana. Determinantes Sociales de la Salud. 2020.

4. Gali, A., Pagés M., Swieszkowski S. et al. Factores determinantes de la salud [Internet]. 2017. 5. García Ramírez JA, Vélez Álvarez C. América Latina frente a los determinantes sociales de  la salud: Políticas públicas implementadas. Rev Salud Pública. 2013;15(5):731–42.